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Cirugía de columna

Principales técnicas quirúrgicas

Laminotomía

Es una técnica para operar las hernias discales. Consiste en llegar hasta la raíz nerviosa y la hernia discal abriendo el espacio que hay entre las láminas de dos vértebras yuxtapuestas. Al ampliar el agujero de conjunción, se descomprime la raíz nerviosa.

Discectomía

Es una técnica para operar las hernias discales. Consiste en extraer exclusivamente el material discal herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral. Los estudios científicos realizados demuestran que la discectomía es eficaz para el tratamiento quirúrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados. Con frecuencia es preciso ampliar ligeramente el agujero de conjunción para acceder al material discal que se extrae en una discecomía, denominándose al procedimiento discectomía con laminotomía.

Microdiscectomía

Conceptualmente, es una discectomía que se realiza usando un microscopio, con una incisión y manipulación quirúrgica muy pequeña y, por lo tanto, un plazo de recuperación muy breve Los estudios científicos realizados demuestran que la microdiscectomía es eficaz para el tratamiento quirúrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados. En los casos que realmente deben ser operados, y cuando es técnicamente posible usar esta técnica, la microdiscectomía es el procedimiento de elección, pues obtiene unos resultados similares a los de la discectomía acortando el tiempo de recuperación y reduciendo los costes.

Laminectomía

Consiste en quitar toda la lámina de una vértebra, lo que también descomprime la raíz nerviosa. También se usa en casos de estenosis espinal, para descomprimir la médula.Los estudios realizados demuestran que obtiene peores resultados que la discectomía, la microdiscectomía o la laminotomía para el tratamiento de la hernia discal.

Dispositivos interespinosos

Es una técnica quirúrgica indicada específicamente en ciertos casos de estenosis espinal sintomática. Consiste en colocar un pequeño implante entre las apófisis espinosas de las vértebras a través de una pequeña incisión en la espalda del paciente. Generalmente, la implantación no requiere anestesia general y puede realizarse con anestesia local. Su objetivo es mantener separada la porción posterior de las vértebras y abrir el canal espinal. Conceptualmente, mantiene las vértebras en la postura en la que están cuando el paciente está sentado. De hecho, este procedimiento está indicado para pacientes con estenosis espinal en los que al sentarse o al flexionar la columna hacia delante, su dolor desaparece.

En el caso de los pacientes en los que un dispositivo interespinoso está indicado, los últimos estudios muestran que son similares los resultados clínicos que obtiene esa técnica, la laminectomía  y la artrodesis al cabo de 1 y 2 años, en términos de mejoría del dolor, la incapacidad, la afectación psicológica y la satisfacción del paciente.

La colocación de un dispositivo interespinoso es menos agresiva que la cirugía tradicional, tiene menores complicaciones quirúrgicas, conlleva una menor pérdida de sangre y duración de la operación, y acorta la estancia hospitalaria. Eso hace que pueda aplicarse a pacientes en los que la cirugía tradicional, por su agresividad, resulta imposible (por ejemplo, por padecer enfermedades cardiovasculares que desaconsejan una operación prolongada). A cambio, la probabilidad de que el paciente necesite volver a ser operado a lo largo de los dos años siguientes es mayor si se coloca un dispositivo interespinoso que si se realiza una laminectomía (con o sin artrodesis), y aún mayor si se colocan en dos niveles vertebrales.

No obstante, los pacientes en los que se coloca inicialmente un dispositivo interespinoso y requieren posteriormente una laminectomia, los resultados clínicos son similares que en aquellos pacientes a los que se realiza de entrada una laminectomía.

Distintos estudios han evaluado y comparado dos de estos dispositivos: el X-Stop y el Superion. Sus conclusiones reflejan que los resultados de ambos dispositivos son muy similares; mejoran  de forma significativa (durante, como mínimo, dos años) el dolor irradiado, el dolor lumbar y el grado de incapacidad,  y generan un alto grado de satisfacción entre los pacientes. También la tasa de efectos secundarios es similar entre los dos tipos de implante.

La colocación del dispositivo X-Stop requiere cirugía abierta, mientras que el  Superion se coloca de forma percutanea o a través de una mínima incisión, lo que reduce el sangrado y la estancia hospitalaria. Sin embargo, el estudio que comparó ambos dispositivos fue financiado por la compañía que fabrica el Superion, lo que impide descartar que se haya exagerado la importancia que en lapráctica supone esta ventaja para el paciente.

Artrodesis

Consiste en fijar dos vértebras. Se puede hacer colocando un injerto de hueso entre ambas vértebras (“artrodesis no instrumentada”) o usando además unas placas metálicas para fijar ambos cuerpos vertebrales (“artrodesis instrumentada”). Se usa en los casos de espondilolistesis oescoliosis que hay que operar. A veces, también tras hacer una laminectomía, para evitar la inestabilidad de la vértebra cuya lámina se extrae.Los estudios científicos realizados demuestran que, en los casos de hernia discal que deben ser operados, obtiene peores resultados que la discectomía, la microdiscectomía, la laminotomía o la laminectomía.

Por otra parte, antiguamente se usaba para el tratamiento de los casos de degeneración discal, puesto que se intuía que esa degeneración o la “inestabilidad” que causaba, eran los responsables del dolor. Sin embargo, los estudios realizados cuestionan esa interpretación intuitiva. De hecho, las pruebas científicas demuestran que la artrodesis no es más eficaz, ni a corto ni a largo plazo, que el ejercicio físico intenso para el tratamiento del dolor lumbar crónico asociado a degeneración discal.

Hoy en día sólo se plantea la posibilidad de realizar una artrodesis lumbar en aquellos casos de dolor lumbar en los que la sintomatología dura -como mínimo- dos años pese a todos los tratamientos aplicados, si además no están disponibles otros tratamientos no quirúrgicos que han demostrado ser eficaces . No obstante, existe una notable presión comercial para operar a esos pacientes, y para usar las técnicas quirúrgicas instrumentadas que requieren instrumentación más compleja y cara, pese a que cuanto más compleja es la instrumentación, mayor es el riesgo y la probabilidad de complicaciones, y peores son los resultados.

Quimionucleolisis

Es una técnica para el tratamiento quirúrgico de las hernias discales. Consiste en inyectar una sustancia -denominada “quimiopapaína”- en el interior del disco. Esta sustancia destruye el núcleo pulposo. Eso disminuye la presión del disco y la compresión sobre la raíz nerviosa y, además, destruye las sustancias que contiene el núcleo pulposo y desencadenan la inflamación neurógena. Los estudios científicos realizados han demostrado que esta técnica es eficaz, aunque menos que la discectomía, y que actúa más por la destrucción de las sustancias que provocan la inflamación neurógena que por la reducción del volumen de la hernia. De hecho, en el 70% de los pacientes en los que la técnica es eficaz, el volumen del material herniado permanece inalterado.

Aunque se puede controlar, existe el riesgo de reacción alérgica a la quimiopapaína que puede llegar a ser letal. Ese riesgo, y el desarrollo de la microdiscectomía, han hecho que actualmente la quimionucleolisis se realice menos frecuentemente.

Nucleotomía percutánea

Consiste en extraer el núcleo pulposo del disco intervertebral a través de una pequeña incisión en la piel. Los estudios científicos realizados han demostrado que no es eficaz, y actualmente ya no se aplica.

Núcleoplastia, o colocación de prótesis de núcleo pulposo.

Consiste en extraer el núcleo pulposo y colocar en su lugar una prótesis. Inicialmente se desarrolló para el tratamiento de las fisuras discales, aunque existe una notable presión comercial para promover su uso en los casos de “degeneración discal”. Los estudios científicos realizados son de muy pobre calidad metodológica y no respaldan que sea eficaz para el tratamiento de ninguna de esas afecciones.

Ozonoterapia

Inicialmente se desarrolló para el tratamiento de la hernia discal y consiste en inyectar un gas (ozono) en el interior del disco. Existe una notable presión comercial para aplicar esta técnica, que motivó que la inyección de ozono (en el disco o fuera de él -en la articulación facetaria o en el músculo-) se aplicara en otros casos. Sin embargo, ningún estudio sugiere que esta técnica sea eficaz.

IDET -electrotermocoagulación intradiscal-

Son dos técnicas desarrolladas para el tratamiento del dolor originado en el disco intervertebral. Consisten en colocar unos electrodos en el disco intervertebral y calentarlos, con el fin de quemar los nervios responsables de transmitir el dolor originado en él y, eventualmente, unir las fibras de la envuelta fibrosa del disco (en los casos de fisura discal).

Los estudios científicos disponibles no han demostrado la eficacia ni efectividad del IDET ni del PIRF, por lo que no hay fundamento científico para recomendar su uso. Por el contrario, demuestran que esta tecnología conlleva riesgos relevantes para los pacientes sin que existan pruebas sobre su eficacia.

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